Aanmeldingsformulier Expertise Centrum Begeleid Werken

Persoonlijke gegevens
Achternaam:
Voornaam:
Straat + huisnummer:
Postcode + woonplaats:
Telefoon:
E-mail:	@
Wat is uw huidige woonsituatie?
Ontvangt u ondersteuning bij het wonen? Zo ja, door wie?

Geslacht:	Man	Vrouw
Burgerlijke staat:	Ongehuwd Gehuwd Samenwonend
Geboortedatum:
Nationaliteit:
Burgerservicenummer:
Soort uitkering:

Verblijfsvergunning:	N.v.t.	Nee	Ja
A-status:	N.v.t.	Nee	Ja
In Nederland sinds:
In aanraking geweest met justitie. Nee Ja

Werk of dagbesteding.
Wat is uw huidige werk of dagbesteding?
Ontvangt u ondersteuning bij het werken of de dagbesteding? Zo ja, door wie?

LET OP: graag meesturen kopie indicatie dagbesteding

Financiering traject Begeleid Werken.
Wie betaalt uw traject bij het Expertise Centrum Begeleid Werken?	1. De WLZ of de gemeente: Persoonsgebonden budget (PGB) (kopie indicatiebeschikking meesturen) Zorg in natura (ZIN) (kopie indicatiebeschikking meesturen) 2. UWV. 3. Anders, namelijk:

Waar wilt u graag ondersteuning bij?

Hoe heeft u het ECBW gevonden?

Bent u eerder ingeschreven geweest bij het ECBW?	Ja Nee

In verband met het reserveren van een spreekkamer.

Kunt u gebruik maken van een trap?	Ja Nee

Plaats:	Datum:

Handtekening cliënt,	Handtekening wettelijk vertegenwoordiger,

LET OP: graag meesturen kopie indicatie dagbesteding, Indien niet aanwezig kunnen bij Uw aanmelding niet in behandeling nemen

Verklaring

Ondergetekende,

Achternaam:
Voornaam:
Adres:
Postcode:	Woonplaats:
Geboortedatum:

Indien noodzakelijk ten deze vertegenwoordigd door:
ouder	curator	mentor	bewindvoerder
Achternaam:
Voornaam:
Adres:
Postcode:	Woonplaats:

Ik geef toestemming om gegevens op te vragen bij:

Naam organisatie:
Contactpersoon:
Adres:
Postcode/Plaats:
Telefoon:

Naam organisatie:
Contactpersoon:
Adres:
Postcode/Plaats:
Telefoon:

Nee! Ik geef GEEN toestemming om gegevens op te vragen bij derden.

* Aankruisen wat van toepassing is.

Plaats:	Datum:

Handtekening cliënt,	Handtekening wettelijk vertegenwoordiger,